Matière à réflexion : Une étude sur l’impact de la perte d’un enfant sur la mortalité des parents

Informations sélectionnées par le Dr Christophe Marx à partir de la littérature médicale récente
Pour tenter de déterminer avec précision quel était l’impact de la perte d’un enfant sur la mortalité de ses parents, un groupe danois a entrepris une très vaste étude cas témoins.
Les sujets exposés à la perte d’un enfant étaient les parents de tous les enfants de moins de 18 ans décédés au Danemark de 1980 à 1996 soit 21 062 hommes et femmes. Un groupe contrôle de 293 745 sujets a été constitué en appariant par le nombre et l’âge des autres enfants de la famille chaque personne exposée à 15 témoins. Les caractéristiques socio-économiques et démographiques des deux groupes étaient tout à fait comparables.

La mortalité globale et spécifique des cas et des témoins a été étudiée sur une période médiane de 11 ans (2 à 18 ans) grâce à l’examen des registres de décès nationaux.

Les résultats sont riches d’enseignements, différents chez les mères et chez les pères, mais relativement difficiles à interpréter.

Chez les mères, la mortalité globale est augmentée de façon significative avec un risque de décès accru de 43 % sur la période de surveillance (intervalle de confiance à 95 % : 24 à 64 % ; p<0,0001). Cette surmortalité maternelle est liée à la fois à une augmentation des décès de causes non naturelles (accidents et suicides) dont le risque est multiplié par 2,45 (IC 95 : 1,84 à 3,26 ; p<0,0001) et à un accroissement de la mortalité de causes naturelles très net après dix ans de deuil (risque relatif : 1,44 ; IC 95 : 1,15 à 1,78 ; p<0,0001). Une analyse fine de cet excès de mortalité maternelle montre que le risque de décès chez les mères est plus important après la perte accidentelle d’un enfant (RR : 1,72) ou une mort inattendue (RR : 1,67) qu’après une mort naturelle (RR : 1, 33) ou une mort « attendue » (RR : 1,14). De plus ce sont les mères les plus âgées, les plus éduquées, ou celles vivant à la campagne qui sont le plus victimes de cette surmortalité. Pour les pères, la perte d’un enfant n’est un facteur de surmortalité significatif que pour les décès de causes non naturelles (suicides, accidents) et seulement durant les 3 premières années du deuil (RR : 1,57 ; IC 95 : 1,06 à 2,32 ; p=0,04). Comment expliquer ces résultats ? Cette étude ne permet pas d’ affirmer avec certitude une relation de cause à effet entre deuil et surmortalité. On peut en effet imaginer que des facteurs héréditaires ou environnementaux expliquent la mortalité observée chez les parents comme chez leurs enfants. Toutefois, l’absence de surmortalité naturelle chez les pères et le fait que les causes de décès étaient différentes chez les enfants et leurs mères plaident contre cette hypothèse. Cette explication étant écartée, le deuil pourrait intervenir sur la mortalité parentale de 2 façons. D’une part le stress psychologique expliquerait de manière simple l’augmentation des morts non naturelles chez les mères et les pères dans les premières années (soit par suicide, soit par des comportements à risque augmentant la fréquence des accidents). D’autre part, la surmortalité maternelle de cause naturelle qui est, elle, plus tardive pourrait être secondaire à une immunodépression liée au stress et/ou à un syndrome dépressif ou de façon plus triviale à une augmentation des comportements à risque (sédentarité, tabagisme, alcoolisme, toxicomanies…) s’accompagnant d’un relâchement de la surveillance médicale du fait du deuil. Quant à la différence nette observée entre les pères et les mères elle s’explique probablement par un vécu moins intense du deuil chez les pères ou par une capacité supérieure de surmonter la disparition d’un enfant. Une étrange approche du suicide : Autorisé dans certains pays européens, le suicide médicalement assisté est également pratiqué dans l’état de l’Oregon aux USA depuis 1997. Comme toutes les activités médicales outre-atlantique, le suicide médicalement assisté ne saurait échapper ni à l’analyse statistique, ni au dogme de la publication. C’est ainsi que les responsables des services sanitaires de Portland (Oregon) présentent, dans le New England Journal of Medicine, une étude exhaustive des 129 cas officiellement enregistrés en Oregon depuis la promulgation de la loi. Beaucoup de résultats de ce travail ne suscitent que fort peu de surprise : - taux de létalité de la technique : 100 % ; - délai médian entre l’absorption de la solution de barbituriques et la perte de conscience : 5 minutes ; - délai médian entre la prise du produit et la mort : 30 minutes, avec des extrêmes allant de 4 minutes à 37 heures (!). L’étude des patients et des modalités de ces suicides assistés est en revanche plus riche d’enseignement. On y apprend entre autres que : - Le nombre des prescriptions médicamenteuses létales enregistrées est bien supérieur à celui des suicides assistés. Ainsi, pour l’année 2002 on note par exemple 58 prescriptions pour 38 suicides assistés effectifs. Cette disparité est la traduction chiffrée de la conjonction de délais important entre la prescription et le suicide (médiane : 43 jours avec des extrêmes allant jusqu’à 466 jours), de changement d’avis de la part des patients et probablement de décès naturels. - Seuls 23 % des patients morts par suicide assisté avaient bénéficié d’une évaluation psychiatrique. - Si l’utilisation du suicide assistée augmente depuis 5 ans (16 cas seulement en 1988), cette cause immédiate de mort reste très marginale (8,8 pour 10 000 décès dans l’état). - Les affections pour les quelles ce type de mort est particulièrement fréquent en valeur relative sont la sclérose latérale amyotrophique (risque de suicide assisté multiplié par 73,3 par rapport aux autres causes de décès) et les cancers (risque multiplié par 11,9). - Les facteurs socio-démographiques favorisant le suicide assisté sont l’âge, les sujets les plus jeunes ayant plus tendance à y recourir, le divorce ou le fait de ne jamais avoir été marié (risque relatif respectif 1,9 et 1,7), un niveau d’éducation supérieur (risque relatif : 6,5). En revanche, le sexe n’influence pas la décision (pas de différence significative entre les hommes et les femmes). - Enfin, dans 94 % des cas le décès a lieu à domicile, en présence du médecin prescripteur dans la moitié des observations. Soyons sûr que les partisans d’une législation similaire en France trouveront dans ce travail des arguments en faveur de leur thèse mais que les adversaires de toute autorisation du suicide assistée y verront également des raisons de s’opposer à tout changement de la loi dans ce domaine… Il semblerait que ce soit plus difficile psychiquement d’avoir des petits seins que des gros: Les dangers éventuels liés à la pose chirurgicale d’implants mammaires ont fait l’objet d’une très abondante littérature tant dans la presse scientifique que dans les médias grand public. Si l’attention des praticiens a été focalisée sur le risque encore hypothétique de développer une affection auto-immune avec les prothèse en silicone, très peu d’études de mortalité de grande ampleur chez les femmes opérées ont été réalisées dans le monde. Une équipe d’épidémiologistes néerlandais et suédois s’est donc attaquée au problème en croisant les données de trois registres suédois entre 1963 et 1994: celui des implants mammaires, celui des cancers (pour exclure les patientes opérées à la suite d’une tumeur du sein) et celui des décès. 3521 femmes d’âge moyen 31,6 ans lors de l’intervention ont été identifiées et suivies durant en moyenne 11,3 ans (39 735 personnes-années). La mortalité observée a été comparée à celle des femmes suédoises du même âge, ce qui a permis de définir un taux de mortalité standardisé. 85 décès ont été constatés durant la période de surveillance contre 58,7 morts attendues ce qui équivaut à une mortalité accrue de 50 % (intervalle de confiance à 95 % entre 20 et 80 %). Cette surmortalité était liée à l’accroissement significatif des décès par suicide (prévalence multipliée par 2,9 ; IC 95 : 1,6 à 4,8) et par tumeurs malignes (prévalence multipliée par 1,4 ; IC 95 : 1 à 1,9). Parmi les néoplasies la seule pour laquelle l’augmentation de fréquence était statistiquement significative était le cancer du poumon (8 cas contre 2,7 attendus ; mortalité relative : 2,7 avec un IC 95 entre 1,3 et 5,9). La fréquence des cancers du sein, quant à elle, était diminuée, mais de façon non significative, tandis que celle des cancers du col de l’utérus était augmentée (également de façon non significative). Faut-il en conclure que les implants mammaires augmentent le risque de suicide ou de cancer du poumon ? Très probablement non. En fait, il est évidemment plus probable que la demande d’une augmentation de volume des seins soit, en elle-même, parfois liée à une pathologie psychiatrique sous-jacente, la prothèse étant plus un marqueur de risque qu’un facteur de risque. Quant à l’accroissement de la fréquence du cancer du poumon, il n’est semble-t-il dû qu’à la plus forte prévalence du tabagisme chez les candidates à une plastie mammaire.

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